单选题

关于胃、十二指肠溃疡急性穿孔的处理，下列哪项是错误的（）

A 腹膜炎严重宜行单纯穿孔缝合术

B 一旦确诊后，应尽早手术治疗

C 饱餐后穿孔宜手术治疗

D 穿孔合并大出血宜手术治疗

E 就诊时腹腔炎症已有局限趋势者，不宜手术治疗

解析： 1．胃及十二指肠溃疡的外科治疗：
(1)胃溃疡的外科治疗适应证：包括HP措施在内的严格内科治疗8～12周，溃疡不愈合或短期内复发者；发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者；溃疡巨大(直径＞2.5 cm)或高位溃疡；胃及十二指肠复合性溃疡；溃疡不能除外恶变或已经恶变者。常用的手术方式是胃大部切除术，胃肠道重建以胃十二指肠吻合(Billroth I式)为宜。
(2)十二指肠溃疡外科治疗适应证：出现严重并发症如急性穿孔、大出血或瘢痕性幽门梗阻；经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡，即顽固性溃疡；溃疡病程漫长者，为避免过度延长内科治疗增加出现严重并发症的危险，可选用手术。常用方式是胃大部切除术和选择性或高选择性迷走神经切断术。
2．胃及十二指肠溃疡穿孔的临床表现：情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素等常为诱发因素。穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，病人疼痛难忍，可有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现，常伴有恶心呕吐。当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛，疼痛也可放射至肩部，当腹腔有大量渗出稀释漏出的消化液时，腹痛可以略为减轻。体检时病人仰卧微屈膝，腹式呼吸减弱或消失，全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，尤以右上腹明显，叩诊肝浊音界消失，可有移动性浊音，听诊肠鸣音消失或者明显减弱，X线检查可见膈下新月状游离气体影。诊断与鉴别诊断：既往有溃疡病史，突发上腹部剧烈疼痛并迅速扩展为全腹疼痛伴有腹膜刺激征等上消化道穿孔的特征性的临床表现，结合X线检查腹部发现膈下游离气体，诊断性腹腔穿刺抽出含有胆汁或食物残渣，基本可以明确诊断。应与急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎等疾病鉴别。治疗：非手术治疗适用于一般情况良好、症状体征较轻的空腹小穿孔，穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者，或经水溶性造影剂行胃十二指肠检查证实穿孔已封闭的病人，措施包括持续胃肠减压，输液以维持水、电解质平衡和给予营养支持，全身应用抗生素控制感染，经静脉给予H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。手术治疗是胃十二指肠急性穿孔的主要疗法，包括单纯穿孔缝合术和彻底性溃疡手术。
3．胃及十二指肠溃疡大出血：临床表现取决于出血量和出血速度，主要症状是呕血和解柏油样黑便，呕血前常有恶心，便血前后可出现心悸、眼前发黑、乏力等，甚至出现晕厥，病人过去常有典型的溃疡病史。短期内失血800 ml，可出现休克症状。查体病人可呈贫血貌，面色苍白、脉搏加快，腹部体征不明显，腹部稍胀，上腹部可有轻度压痛，肠鸣音亢进。诊断与鉴别诊断：有溃疡病史，发生呕血与黑便，诊断较为容易；无溃疡病史者，应与应激性溃疡、胃癌出血、食管曲张静脉破裂出血、食管炎、贲门黏膜撕裂综合征等疾病鉴别。治疗：原则是补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施。
4．瘢痕性幽门梗阻：临床主要表现为腹痛与反复发作的呕吐，病人最初有上腹膨胀不适并出现阵发性胃收缩痛，呕吐物含大量宿食并有腐败酸臭味，呕吐发生在下午或者晚间，呕吐量大，一次可达 1000-2000ml，但不含胆汁，常有少尿、便秘、贫血等。查体时发现病人有营养不良、消瘦、皮肤干燥、弹性消失，上腹隆起可见胃型或胃蠕动波，晃动上腹部可闻及振水音。诊断与鉴别诊断：根据长期溃疡病史、特征性呕吐和体征，可诊断。诊断步骤：清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭胃液和食物残渣；X线钡餐检查，见胃扩大，张力降低，钡剂入胃后有下沉现象，如6小时尚有1/4钡剂存留者，提示有胃潴留。24小时后仍有钡剂存留者，提示有瘢痕性幽门梗阻。纤维胃镜检查可以确定梗阻，明确梗阻原因。本病应与痉挛水肿性幽门梗阻、十二指肠球部以下的梗阻病变和胃窦部与幽门的癌肿引起的梗阻等疾病鉴别。治疗：瘢痕性幽门梗阻是外科手术治疗的绝对适应证，术式以胃大部切除为主，也可行迷走神经干切断术加胃窦部切除术。