患者女性，76岁，因“牙龈出血1周，腹痛向腰背放射1日”入院。29日前患者因冠心病合并永久性心房颤动入院治疗，10日后好转出院，出院后服用华法林3mg/d，肠溶阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d，美托洛尔、硝酸异山梨酯、硝苯地平缓释片和辛伐他汀。出院时患者的国际标准化比（INR）为2.5，出院后未复查。既往有支气管哮喘病史和痛风史。查体：血压170/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率82次/分，心律绝对不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。脐周偏左压痛，可触及包块（直径约6cm），质地中等、活动性差，其余未见明显异常。实验室检查：血常规正常，INR为5.5。腹部超声检查提示腹膜后局限性液性暗区（5cm×6cm）。诊断：①冠心病，稳定型心绞痛；②持续性心房颤动；③高血压病2级，极高危险组；④腹膜后血肿。依据主述及超声检查，考虑患者为药物引起的内出血，可能与之有关的药物是A、阿司匹林

B、氯吡格雷

C、美托洛尔

D、华法林

E、硝酸异山梨酯

F、辛伐他汀

使用华法林的指征有A、患者为76岁老年女性

B、患者有高血压

C、患者入院诊断为永久性心房颤动

D、患者有支气管哮喘病史

E、患者冠心病

F、患者有牙龈出血

提示入院1周后，患者出现下肢踝部轻度水肿，血压160/105mmHg。药师应给予的建议是A、患者出现下肢踝部轻度水肿，主要考虑为硝苯地平的不良反应

B、患者出现下肢水肿主要考虑心功能不全，应使用利尿剂减轻水钠潴留

C、患者使用硝苯地平缓释片降压效果不明显，同时又出现不良反应，建议更换降压药物

D、可考虑使用血管紧张素转化酶抑制剂＋利尿剂代替钙通道阻断剂控制血压

E、建议继续使用原降压药

F、不需给予建议

提示若医师接受上述建议，停用硝苯地平缓释胶囊，改为卡托普利25mg，每日3次，口服；氢氯噻嗪25mg，每日3次，口服。给药第2日患者出现直立性低血压，血压90/60mmHg。关于患者可能发生的情况，叙述错误的是A、患者出现直立性低血压可能为卡托普利首剂综合征（直立性低血压晕厥）

B、卡托普利＋氢氯噻嗪联用导致患者出现直立性低血压

C、不应停用硝苯地平缓释胶囊

D、对于该患者，利尿剂应由小剂量开始，并根据临床情况调整剂量

E、利尿剂首剂应加倍

F、利尿剂首剂量适宜

提示患者入院后第7日复查血生化：丙氨酸氨基转移酶164.7U/L，天门冬氨酸氨基转移酶185.2U/L，余未见异常，血脂：总胆固醇4.12mmol/L，三酰甘油1.01mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.97mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.02mmol/L。关于该患者药物治疗方案的调整，叙述正确的是A、患者转氨酶升高超过正常值3倍以上，但无特殊主诉，可不予处理，继续观察

B、患者合并高血压冠心病，其低密度脂蛋白胆固醇目标值为2.07mmol/L，目前血脂未达标，结合患者转氨酶升高情况，建议停用辛伐他汀，待转氨酶恢复正常后，再给予普伐他汀调整血脂

C、患者合并高血压、冠心病，其低密度脂蛋白胆固醇目标值为2.07mmol/L，目前血脂未达标，可考虑辛伐他汀加量或换用更强的他汀类药物

D、应将辛伐他汀改为苯扎贝特

E、应将辛伐他汀改为依折麦布

F、继续使用辛伐他汀

应用辛伐他汀的过程中，为减少肌病发生率，应避免同时使用的药物是A、贝特类

B、烟酸

C、红霉素

D、免疫抑制剂环孢素

E、硝苯地平

F、呋塞米

对于该患者，国际标准化比（INR）目标值是A、2.0～3.0

B、1.8～2.5

C、2.0～4.0

D、2.5～3.5

E、3.5～5.0

F、2.5～5.5

患者须长期服用华法林片，药师进行药学监护应做到A、严密观察是否有出血倾向

B、每周监测凝血指标，国际标准化比（INR）稳定后可适当延长监测周期

C、交待患者避免突然改变饮食习惯，避免异常的增加或减少食用富含维生素K的食物

D、联用影响华法林抗凝作用的药物时，注意及时调整华法林的剂量

E、同时服用维生素K，以防出血

F、每天监测凝血指标