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男，48岁。1年来每于剧烈活动时或饱餐后发作剑突下疼痛，向咽部放射，持续数分钟可自行缓解。2周来在乡镇出差，发作频繁且有夜间睡眠中发作，2小时来疼痛剧烈，不能缓解，向胸部及后背部放射，伴憋闷、大汗。
男，48岁。1年来每于剧烈活动时或饱餐后发作剑突下疼痛，向咽部放射，持续数分钟可自行缓解。2周来在乡镇出差，发作频繁且有夜间睡眠中发作，2小时来疼痛剧烈，不能缓解，向胸部及后背部放射，伴憋闷、大汗。
该患者首先考虑的诊断是
A:主动脉夹层分离
B:自发性气胸
C:急性胰腺炎
D:急性肺动脉栓塞
E:急性心肌梗死
A:主动脉夹层分离
B:自发性气胸
C:急性胰腺炎
D:急性肺动脉栓塞
E:急性心肌梗死
参考答案
参考解析
解析：题28：本题为解决诊断、治疗题。患者1年来活动、饱餐后剑突下疼痛，持续数分钟自行缓解，符合劳力性心绞痛症状。2周来发作频繁，夜间也有发作，考虑为不稳定性心绞痛。2小时来胸痛剧烈，不缓解，伴大汗，应考虑急性心肌梗死的诊断。为明确诊断，应作心电图检查，如心电图相邻2个或2个以上导联出现ST段抬高（肢导≥0.1mV，胸前导联≥0.2mV），就可诊断急性心肌梗死。选择心电图检查的更重要的目的是尽快进行再灌注治疗。心肌酶虽可证实急性心肌梗死诊断，但发病6小时才能在血液中检出。超声心电图虽可出现节段性室壁运动异常，但不能用来作为诊断急性心肌梗死的依据。题29：本题为解决治疗。患者胸痛持续30分钟以上，心电图相邻2个或2个以上导联的ST段抬高(肢导≥0.1mV，胸导≥0.2mV)尽早进行再灌注治疗，以达到血管再通，实现心肌再灌注，抢救濒死心肌，缩小梗死面积。静脉点滴硝酸甘油并不降低急性心肌梗死死亡率，目的只是为了减轻胸痛症状，故不是急性心肌梗死的首选治疗。题30：本例为理解题。患者在心梗死后4周，心电图ST段持续升高，考虑室壁瘤形成。再发心肌梗死的情况是梗死相关血管再造后，心电图ST段落到等电位线。如该血管又闭塞，发生原部位再梗死时，ECG原来已回落的ST段再次抬高。本例为ST段持续升高，故不可能是再梗死。梗死面积扩大是指心电图上梗死相邻部位，原来无梗死改变的导联也出现ST段抬高和(或)Q波形成，提示梗死面积扩大。急性心包炎表现为心电图广泛、普遍的ST段弓背向下抬高，不像心肌梗死有定位性，无病理性Q波，伴肢体导联的电压。梗死后再发心肌缺血虽然可能发生ST段抬高，但缺血性变，ST段也能恢复，不会持续升高。急性心肌梗死后ST段持续升高是室壁瘤形成的表现，发生机制可能由于正常心肌与室壁瘤心肌之间复极不一致所致。
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