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【病例摘要】
患者男性，40岁。
主诉：渐进性活动后呼吸困难3年，下肢水肿2个月。
现病史：3年前，劳动时突感心悸、气短、胸闷，休息约1h稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。2个月前感冒后咳嗽，咳白色黏痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢水肿，腹胀加重而来院。20余年前发现血压高（160/105mmHg），未经任何治疗；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，20支/天，不饮酒。
查体：T37.1℃，P94次/分，R20次/分，BP160/95mmHg，神清，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩诊呈清音，左肺可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不齐，心前区可闻及收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下3cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未触及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。
辅助检查：Hb129g/L，WBC6.7×10
/L，尿比重1.016，镜检（-），血尿素氮（BUN）：7.0mmol/L，血肌酐（Cr）：113μmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）：561U/L。
患者男性，40岁。
主诉：渐进性活动后呼吸困难3年，下肢水肿2个月。
现病史：3年前，劳动时突感心悸、气短、胸闷，休息约1h稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。2个月前感冒后咳嗽，咳白色黏痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢水肿，腹胀加重而来院。20余年前发现血压高（160/105mmHg），未经任何治疗；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，20支/天，不饮酒。
查体：T37.1℃，P94次/分，R20次/分，BP160/95mmHg，神清，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩诊呈清音，左肺可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不齐，心前区可闻及收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下3cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未触及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。
辅助检查：Hb129g/L，WBC6.7×10
/L，尿比重1.016，镜检（-），血尿素氮（BUN）：7.0mmol/L，血肌酐（Cr）：113μmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）：561U/L。参考答案
参考解析
解析：分析
1.诊断及诊断依据（8分）
（1）诊断
①高血压病（2级，极高危险组）。
②心力衰竭（心功能Ⅳ级）。
③肺部感染。
（2）诊断依据
①高血压病有高血压病史20年，现血压160/95mmHg。
②心力衰竭左心衰，有夜间憋醒，不能平卧；右心衰竭，有颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿；心脏向两侧扩大。
③肺部感染咳嗽，咳痰，发热，一侧肺有细小湿啰音。
2.鉴别诊断（5分）
①冠心病。
②扩张型心肌病。
③风湿性心脏病（二尖瓣关闭不全）。
3.进一步检查（4分）
①心电图、超声心动图。
②X线胸片，必要时胸部CT。
③腹部B超。
④血A/G、K
、Na
、Cl
测定。
4.治疗原则（3分）
①病因治疗合理应用降血压药。
②心衰治疗吸氧、利尿、扩血管、强心治疗。
③对症治疗控制感染等。
1.诊断及诊断依据（8分）
（1）诊断
①高血压病（2级，极高危险组）。
②心力衰竭（心功能Ⅳ级）。
③肺部感染。
（2）诊断依据
①高血压病有高血压病史20年，现血压160/95mmHg。
②心力衰竭左心衰，有夜间憋醒，不能平卧；右心衰竭，有颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿；心脏向两侧扩大。
③肺部感染咳嗽，咳痰，发热，一侧肺有细小湿啰音。
2.鉴别诊断（5分）
①冠心病。
②扩张型心肌病。
③风湿性心脏病（二尖瓣关闭不全）。
3.进一步检查（4分）
①心电图、超声心动图。
②X线胸片，必要时胸部CT。
③腹部B超。
④血A/G、K
、Na、Cl测定。
4.治疗原则（3分）
①病因治疗合理应用降血压药。
②心衰治疗吸氧、利尿、扩血管、强心治疗。
③对症治疗控制感染等。
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