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简要病史:患者,男性,49岁,腹胀,乏力伴轻度黄疸半年,大量呕血一天。
参考答案
参考解析
解析:本例呕血与肝病有关,很可能是肝硬化门脉高压,食管静脉曲张破裂出血,病史采集内容如下:
1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
1)有无头晕、心悸、出汗或黑便,可了解出血量及对全身的影响。
2)有无肝炎、肝硬化病史,有助于确诊。
3)有无反酸、胃灼热、饥饿痛等溃疡病史,有助于鉴别。
4)有无长期大量饮酒史:酒精性肝硬化。
5)此次发病的诱因。
(2)诊疗经过
1)原有疾病(主要是肝病)诊疗情况。
2)此次发病后处理经过,有助于进一步处理。
3)是否做过上消化道造影及结果。
2.相关病史
(1)胃炎,溃疡病,胃部其他疾病史,有助于鉴别。
(2)胆道系统疾病史,因有黄疸史,需要鉴别。
(3)药物过敏史。
1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
1)有无头晕、心悸、出汗或黑便,可了解出血量及对全身的影响。
2)有无肝炎、肝硬化病史,有助于确诊。
3)有无反酸、胃灼热、饥饿痛等溃疡病史,有助于鉴别。
4)有无长期大量饮酒史:酒精性肝硬化。
5)此次发病的诱因。
(2)诊疗经过
1)原有疾病(主要是肝病)诊疗情况。
2)此次发病后处理经过,有助于进一步处理。
3)是否做过上消化道造影及结果。
2.相关病史
(1)胃炎,溃疡病,胃部其他疾病史,有助于鉴别。
(2)胆道系统疾病史,因有黄疸史,需要鉴别。
(3)药物过敏史。
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考题
问答题简要病史:患者,男,47岁,乏力、腹胀、尿少半年,伴双下肢水肿30天。初步诊断:肝硬化腹水。要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
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