慢性肾衰竭处理原则

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慢性肾衰竭处理原则

参考答案

参考解析

解析：1．治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素，及时诊断治疗慢性肾衰基本疾病，是处理肾衰的关键。
2．延缓慢性肾衰竭的发展
(1)饮食治疗
1)限制蛋白饮食：减少饮食中蛋白质含量能使血尿素氮(BUN)水平下降，尿毒症症状减轻。还有利于降低血磷和减轻酸中毒。一般根据GFR具体调整蛋白摄入量。
2)高热量摄入：摄入足量的碳水化合物和脂肪。
3)其他：①钠的摄入；②钾的摄入：尿量每日少于1000ml，无需限制饮食中钾；③给予低磷饮食；如尿量超过1000ml/d，可不必限制；④饮水。
(2)必需氨基酸的应用。
(3)控制全身性和（或）肾小球内高压力首选ACE抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。
(4)其他高脂血症的治疗：与一般高血脂者相同，高尿酸血症通常不需治疗。
(5)中医药疗法。
3．并发症的治疗
(1)水、电解质失调
1)钠、水平衡失调。没有水肿的患者，不需禁盐，有水肿者，应限制盐和水的摄入。
如水肿较重，可试用呋塞米但必须在肾尚能对利尿药发生反应时应用。已透析者，应加强超滤。如水肿伴有稀释性低钠血症，则需严格限制水的摄入，如果钠、水平衡失调而造成严重情况，对常规的治疗方法无效时，应紧急进行透析治疗。
2)高钾血症。判断诱发因素，如血钾仅中度升高，应首先治疗引起高血钾的原因和限制从饮食摄入钾。如果高钾血症>6.5mmol/L，出现心电图高钾表现，甚至肌无力，必须紧急处理。（处理措施考生要牢记）。
3)代谢性酸中毒。如酸中毒不严重，低钠饮食情况下可口服碳酸氢钠。二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱。
4)钙磷平衡失调。应于慢肾衰的早期即开始防治高磷血症，积极使用肠道磷结合药，宜经常监测血清磷、钙水平。
(2)心血管和肺并发症
1)慢性肾衰患者的高血压多数是容量依赖性，患者宜减少水盐摄入。
2)尿毒症心包炎应积极透析，着重防止心脏压塞。如出现心脏压塞征象时，紧急作心包穿刺或心包切开引流。
3)心力衰竭其治疗方法与一般心力衰竭的治疗相同，要强调清除钠、水潴留，使用较大剂量呋塞米，必要时作透析超滤。可使用洋地黄类药物。
4)尿毒症肺炎可用透析疗法。
(3)血液系统并发症：维持性慢性透析，能改善慢性肾衰的贫血。在没有条件使用EPO者，如果血红蛋白小于60g/L，则应予小量多次输血，证实有缺铁者应补铁剂，充分补铁后，再使用EPO。红细胞生成素治疗肾衰竭贫血，其疗效显著。
(4)肾性骨营养不良症：骨化三醇的使用指征是肾性骨营养不良症，对骨软化症疗效颇佳，在治疗中，要密切监测血磷和血钙。
(5)感染：抗生素的选择和应用的原则，与一般感染相同。若抗生素是经由肾排泄的，可给予一次负荷剂量后，按GFR下降的情况调整其剂量。在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物。金霉素，呋喃妥因等不宜应用。
(6)神经精神和肌肉系统症状：充分地透析可改善神经精神和肌肉系统症状。成功的肾移植后，周围神经病变可显著改善。骨化三醇和加强补充营养可改善部分患者肌病的病状使用EPO可能对肌病有效。
(7)其他：①糖尿病肾衰竭患者随着GFR不断下降，必须相应调整胰岛素用量；②皮肤瘙痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入及强化透析，甲状旁腺次全切除术有时对顽固性皮肤瘙痒症有效。
4．药物的使用根据药物代谢与排泄途径，内生肌酐清除率等因素，决定药物使用的剂量。
5．追踪随访定期随访以便对病情发展进行监测，应至少每3个月就诊一次。
6．透析疗法慢肾衰当血肌酐高于707μmol/L，且患者开始出现尿毒症症状时，应透析治疗。
7．肾移植可望重新恢复肾功能，但术后需长期应用免疫抑制药物。

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