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王某,男,20岁,农民,未婚,2004年7月26日入院。2天前因吃了生黄瓜和李子等水果,约4小时后出现腹部阵痛,拒按,大便泻下不爽,今日起里急后重明显,便中有赤白脓血,气味腥臭,肛门灼热,口渴心烦,小便短赤,遂来诊治。T 38.4℃,P 92次/分,R20次/分,BP 130/86mmHg。神清,面色微红,巩膜、皮肤无黄染,淋巴结(-),左下腹微有压痛,无反跳痛,肠鸣音亢进,舌苔黄腻,脉滑数。血常规:WBC 14.5×10/L.N0.90,L 0.15,Hb 130g/L,PT 120×10/L。大便常规:大便质稀,有脓血黏液,PC(++),RBC(++)。


参考答案

参考解析
解析:辨病辨证依据:患者腹痛腹泻3天,下利赤白脓血,里急后重1天。故可诊断为痢疾。因饮食不洁,湿热邪毒内侵,气血壅滞,肠道传导失职而发为本病。邪壅肠中,气机不畅,故腹痛里急后重;湿热熏灼,肠络受伤,气血瘀滞,化腐酿脓,故下利赤白脓血;湿热下注则肛门灼热,小便短赤;湿热上蒸则口渴心烦;苔黄腻、脉滑数为湿热之象。辨证属湿热痢。
西医诊断依据:①有饮食不洁病史,发生于该病好发季节;②有腹痛、下利赤白脓血、里急后重等主要表现;③血常规:WBC 14.5×10/L,L 0.09,大便有脓血黏液,镜检PC(++),RBC(++)。
入院诊断:中医诊断:痢疾(湿热痢)。
西医诊断:急性细菌性痢疾(普通型)。
治法:清肠化湿,调气和血。
方药:芍药汤加减。
黄芩12g 黄连10g 当归12g 赤芍15g 槟榔12g 大黄1g 肉桂6g 甘草6g
水煎,每日1剂,分2次服。
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