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患者男性，25岁，血常规检查发现红细胞、白细胞、血小板均明显低于正常值，疑患再生障碍性贫血，现需做骨髓穿刺术。(在医学模拟人上操作)(20分)
参考答案
参考解析
解析：评分要点
(1)患者体位(1分)
胸骨或骼前上棘穿刺时，模拟人仰卧位；棘突穿刺时，模拟人坐位或侧卧位；髂后上棘穿刺时，模拟人侧卧位。
(2)选择穿刺部位(可选择任何一个正确穿刺点)(2分)
骼前上棘穿刺点位于髂前上棘后1～2cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性；髂后上棘穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出的部位；胸骨穿刺点位于胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，胸骨较薄(约1．0cm)，其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外；但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺；腰椎棘突穿刺点位于腰椎棘突突出处。
(3)消毒、局麻操作(7分)
①洗手、戴口罩、帽子，穿洁净工作服。(1分)
②常规消毒皮肤，范围以穿刺点为中心，消毒直径约15cm。(2分)
③戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外其余4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至袖口上。(2分)
④铺消毒洞巾、2％利多卡因局麻至骨膜。(2分)
(4)穿刺操作(8分)
①将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上(髂骨穿刺约1．5cm)，用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。(2分)
②拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的20ml注射器，用适当力量抽吸(若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛)，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0．1～0．2ml为宜。(2分)
③将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速做涂片数张备送做形态学及细胞化学染色检查。(1分)
④如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸。(1分)
⑤抽吸完毕，将针芯重新插入；局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压1～2min，再用胶布将纱布加压固定。(1分)
⑥向患者告知骨髓穿刺情况，骨髓穿刺后应注意的问题。(1分)
(5)提问 骨髓穿刺的禁忌证有哪些?(2分)
答：对血友病患者禁忌做骨髓穿刺。
(1)患者体位(1分)
胸骨或骼前上棘穿刺时，模拟人仰卧位；棘突穿刺时，模拟人坐位或侧卧位；髂后上棘穿刺时，模拟人侧卧位。
(2)选择穿刺部位(可选择任何一个正确穿刺点)(2分)
骼前上棘穿刺点位于髂前上棘后1～2cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性；髂后上棘穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出的部位；胸骨穿刺点位于胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，胸骨较薄(约1．0cm)，其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外；但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺；腰椎棘突穿刺点位于腰椎棘突突出处。
(3)消毒、局麻操作(7分)
①洗手、戴口罩、帽子，穿洁净工作服。(1分)
②常规消毒皮肤，范围以穿刺点为中心，消毒直径约15cm。(2分)
③戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外其余4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至袖口上。(2分)
④铺消毒洞巾、2％利多卡因局麻至骨膜。(2分)
(4)穿刺操作(8分)
①将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上(髂骨穿刺约1．5cm)，用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。(2分)
②拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的20ml注射器，用适当力量抽吸(若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛)，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0．1～0．2ml为宜。(2分)
③将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速做涂片数张备送做形态学及细胞化学染色检查。(1分)
④如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸。(1分)
⑤抽吸完毕，将针芯重新插入；局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压1～2min，再用胶布将纱布加压固定。(1分)
⑥向患者告知骨髓穿刺情况，骨髓穿刺后应注意的问题。(1分)
(5)提问 骨髓穿刺的禁忌证有哪些?(2分)
答：对血友病患者禁忌做骨髓穿刺。
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