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心肌缺血与心肌梗死
参考答案
参考解析
解析：心电图检查是诊断冠心病最简便且基本的手段。心肌缺血的诊断取决于ST段和T波的变化。缺血性心电图改变和急性心肌梗死的心电图改变是冠心病的典型表现，也是心电图诊断冠心病的基础。心肌缺血可以是慢性的，也可以是急性的；缺血时患者可以有症状，也可以无症状；缺血时间短者可以几分钟，长者可以几小时、几天甚至数年不再好转。
心肌缺血的心电图可仅仅表现为ST段改变或T波改变，也可同时出现ST-T改变。约一半的冠心病患者未发作心绞痛时，心电图可正常，而仅于发作时记录到缺血变化。约10%的
冠心病患者发作时心电图大致正常或仅有轻度的ST-T改变。
典型心肌缺血发生时心电图主要改变有（图4-1-6）：
1．慢性心肌缺血
(1)在缺血区导联上，ST段呈水平型、下斜型或低垂型压低≥0.05mV。
(2)在缺血区导联上，T波低平、双向或倒置。
(3)U波倒置。
2．急性心肌缺血（心绞痛发作）
(1)ST段压低形态呈水平型、下斜型或低垂型≥0.1mV持续时间≥1分钟以上。原有下移者，在原基础上再下移≥0.10mV。
(2)ST变化剧烈。
(3)缺血性T波改变：可发生于ST段改变之前或伴随出现常表现为直立高耸，是心内膜下缺血的特征表现。心外膜缺血时，T波倒置呈"冠状T波"。
(4)伴随其他改变，如心率加快等心律失常表现。
需要强调的是，心电图上ST-T改变只是非特异性心脏复极异常的共同表现，其他如心室肥大，电解质紊乱都可出现，因此在作出心肌缺血的诊断时，应密切结合临床。
3．心肌梗死
(1)心电图除了具有特征性改变外，它的图形演变也对诊断具有重要意义。一般根据图形演变过程和时间把心肌梗死分为四期：早期、急性期、近期和陈旧期。
①早期：也称为超急性期。急性心肌梗死开始的数分钟至数小时，心电图相应的导联出现高耸直立的T波，继而出现ST段斜上型抬高，与高尖T波相连。此时，可伴有QRS波群振幅增高，间期增宽。
②急性期：又称充分发展期。此期为发生心肌梗死后数小时至数周内。在此期内可同时见到心肌梗死的三大特征性改变。在早期出现的高耸T波此时开始降低，随后出现异常坏死型Q波或QS波（图4-1-7、图4-1-8），ST段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成"单向曲线"。然后，抬高的ST段继而逐渐下降，高耸直立的T波开始倒置，并逐渐加深。
③近期：又称亚急性期、恢复期。此期一般持续3～6个月。心电图主要表现有：异常坏死型Q波或QS波持续存在，抬高的ST段基本恢复至等电位线，缺血性T波由倒置较深逐渐变浅（图4-1-9）。
④陈旧期：又称慢性稳定期、愈合期。此期为急性心肌梗死3～6个月之后。心电图表现有：倒置的T波恢复到正常或继续倒置、低平不变，ST段多位于等电位线上，趋于恒定不变，残留的坏死型Q波或QS波可持续若干年。
(2)定位诊断：根据心电图中异常Q波或QS波，ST-T改变等特征性心肌梗死图形出现的导联，可作出心肌梗死的定位诊断（表4-1-1）。
(3)心电图是诊断心肌梗死首选的检查方法，只要心肌梗死具有特征性的心电图改变，其诊断就具有较高的准确性。在应用心电图诊断心肌梗死时应注意以下几点：
①如果在心电图上同时出现心肌梗死的"三大特征"性改变并具有演变规律时，可作出明确的心肌梗死诊断。
②只有"三大特征"中的一个特征时，应结合其他临床资料，再作出诊断。
③"三大特征"不显著时，应注意动态观察其演变规律，如果符合心肌梗死的演变规律，可作出心肌梗死的诊断。
④心肌梗死合并其他病变时，应注意鉴别，仔细观察分析。
其他病变，如左束支传导阻滞、预激综合征等，应注意其是否掩盖了心肌梗死的图形变化。不典型心肌梗死的鉴别：小灶性心肌梗死，心内膜下心肌梗死，多部位心肌梗死，正后壁心肌梗死等，在常规心电图上可不出现典型的特征性心电图改变，诊断较为困难。这时应结合其他临床资料，并注意观察心电图的动态变化，仔细捕捉证据，然后再作出相应的诊断。
心肌缺血的心电图可仅仅表现为ST段改变或T波改变，也可同时出现ST-T改变。约一半的冠心病患者未发作心绞痛时，心电图可正常，而仅于发作时记录到缺血变化。约10%的
冠心病患者发作时心电图大致正常或仅有轻度的ST-T改变。
典型心肌缺血发生时心电图主要改变有（图4-1-6）：
1．慢性心肌缺血
(1)在缺血区导联上，ST段呈水平型、下斜型或低垂型压低≥0.05mV。
(2)在缺血区导联上，T波低平、双向或倒置。
(3)U波倒置。
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(1)ST段压低形态呈水平型、下斜型或低垂型≥0.1mV持续时间≥1分钟以上。原有下移者，在原基础上再下移≥0.10mV。
(2)ST变化剧烈。
(3)缺血性T波改变：可发生于ST段改变之前或伴随出现常表现为直立高耸，是心内膜下缺血的特征表现。心外膜缺血时，T波倒置呈"冠状T波"。
(4)伴随其他改变，如心率加快等心律失常表现。
需要强调的是，心电图上ST-T改变只是非特异性心脏复极异常的共同表现，其他如心室肥大，电解质紊乱都可出现，因此在作出心肌缺血的诊断时，应密切结合临床。
3．心肌梗死
(1)心电图除了具有特征性改变外，它的图形演变也对诊断具有重要意义。一般根据图形演变过程和时间把心肌梗死分为四期：早期、急性期、近期和陈旧期。
①早期：也称为超急性期。急性心肌梗死开始的数分钟至数小时，心电图相应的导联出现高耸直立的T波，继而出现ST段斜上型抬高，与高尖T波相连。此时，可伴有QRS波群振幅增高，间期增宽。
②急性期：又称充分发展期。此期为发生心肌梗死后数小时至数周内。在此期内可同时见到心肌梗死的三大特征性改变。在早期出现的高耸T波此时开始降低，随后出现异常坏死型Q波或QS波（图4-1-7、图4-1-8），ST段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成"单向曲线"。然后，抬高的ST段继而逐渐下降，高耸直立的T波开始倒置，并逐渐加深。
③近期：又称亚急性期、恢复期。此期一般持续3～6个月。心电图主要表现有：异常坏死型Q波或QS波持续存在，抬高的ST段基本恢复至等电位线，缺血性T波由倒置较深逐渐变浅（图4-1-9）。
④陈旧期：又称慢性稳定期、愈合期。此期为急性心肌梗死3～6个月之后。心电图表现有：倒置的T波恢复到正常或继续倒置、低平不变，ST段多位于等电位线上，趋于恒定不变，残留的坏死型Q波或QS波可持续若干年。
(2)定位诊断：根据心电图中异常Q波或QS波，ST-T改变等特征性心肌梗死图形出现的导联，可作出心肌梗死的定位诊断（表4-1-1）。
(3)心电图是诊断心肌梗死首选的检查方法，只要心肌梗死具有特征性的心电图改变，其诊断就具有较高的准确性。在应用心电图诊断心肌梗死时应注意以下几点：
①如果在心电图上同时出现心肌梗死的"三大特征"性改变并具有演变规律时，可作出明确的心肌梗死诊断。
②只有"三大特征"中的一个特征时，应结合其他临床资料，再作出诊断。
③"三大特征"不显著时，应注意动态观察其演变规律，如果符合心肌梗死的演变规律，可作出心肌梗死的诊断。
④心肌梗死合并其他病变时，应注意鉴别，仔细观察分析。
其他病变，如左束支传导阻滞、预激综合征等，应注意其是否掩盖了心肌梗死的图形变化。不典型心肌梗死的鉴别：小灶性心肌梗死，心内膜下心肌梗死，多部位心肌梗死，正后壁心肌梗死等，在常规心电图上可不出现典型的特征性心电图改变，诊断较为困难。这时应结合其他临床资料，并注意观察心电图的动态变化，仔细捕捉证据，然后再作出相应的诊断。
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