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男性，农民，42岁，劳累后心悸、气促10年，咯血3小时。
10年前患者开始出现劳累后心悸，气促，无胸痛及咳嗽。平时易患"感冒"，间断服用头孢类抗生素。3小时前在田间劳动中突然咯血3次，总量约50ml，鲜红色，伴乏力、心悸及气短，被送来急诊室。患病以来精神可、食欲佳，无发热及胸痛，睡眠佳，尿、便正常。
既往史：有间断双肩部疼痛及膝关节肿胀，活动稍受限制。否认糖尿病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家族疾病史。无烟酒嗜好。
查体：T37℃，P78次／分，R18次／分，BP120/70mmHg，神志清、精神可，全身皮肤黏膜无皮疹、出血点、皮下结节。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无苍白及紫绀。咽无充血，双扁桃体不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率98次／分，律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：血常规WBC8.26×10
/L，Hb146g/L，PLT285×10
/L。空腹血糖5.4mmol/L。
10年前患者开始出现劳累后心悸，气促，无胸痛及咳嗽。平时易患"感冒"，间断服用头孢类抗生素。3小时前在田间劳动中突然咯血3次，总量约50ml，鲜红色，伴乏力、心悸及气短，被送来急诊室。患病以来精神可、食欲佳，无发热及胸痛，睡眠佳，尿、便正常。
既往史：有间断双肩部疼痛及膝关节肿胀，活动稍受限制。否认糖尿病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家族疾病史。无烟酒嗜好。
查体：T37℃，P78次／分，R18次／分，BP120/70mmHg，神志清、精神可，全身皮肤黏膜无皮疹、出血点、皮下结节。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无苍白及紫绀。咽无充血，双扁桃体不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率98次／分，律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：血常规WBC8.26×10
/L，Hb146g/L，PLT285×10/L。空腹血糖5.4mmol/L。参考答案
参考解析
解析：分析步骤：（22分）
1．初步诊断及诊断依据（8分）
(1)初步诊断：（5分）
①风湿性心脏瓣膜病
②二尖瓣狭窄并关闭不全
③心界不大
④心律失常-心房颤动
⑤心功能Ⅱ级（NYHA分级）
(2)诊断依据（3分）
①中年男性，慢性病程，急性加重。
②患者劳累后心悸、气促10年，3小时前突发咯血约50ml。
③既往反复的上呼吸道感染和游走性关节痛。
④查体心界不大，心律绝对不齐，心音强弱不等，短绌脉。心尖区部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。
⑤辅助检查ECG，胸片，UCG暂缺。
2．鉴别诊断（6分）
(1)支气管扩张：多表现为慢性咳嗽，咳大量脓痰，伴反复咯血，反复肺部感染。查体可闻及肺部啰音，而心脏查体多正常，与本患者不符。可进一步查胸片，必要时查HRCT以除外。
(2)肺栓塞：常有长期卧床、下肢深静脉血栓病史。表现为突发呼吸困难，气促，胸痛，咯血，查体可见急性肺动脉高压和右心功能不全的体征，D-dimer阴性可除外。必要时可行肺通气／灌注扫描，肺CT进一步除外。
(3)上消化道出血：多有肝硬化、消化性溃疡、急性应激事件等基础病史。表现为呕血，而非咯血，结合基础病史及临床表现考虑本病可能性小。必要时可行胃镜检查以除外。
3．进一步检查（4分）
(1)心电图。
(2)超声心动图。
(3)胸部X线。
(4)肺部增强CT。
(5)肝、肾功能检查，电解质，自身抗体、补体检查，血沉、抗链"O"。
(6)腹部B超及必要时做胃肠检查。
(7)心导管检查及心室造影。
4．治疗原则（4分）
(1)一般治疗：休息、坐位、限盐、吸氧等。
(2)药物治疗
①用镇静剂、利尿剂以降低肺静脉压。
②可应用洋地黄类药物控制心室率在70～80次／分。
③咯血尚未控制时不宜应用抗血小板及抗凝药物，但是咯血控制后需注意预防血栓栓塞。
(3)外科治疗：瓣膜置换术。
1．初步诊断及诊断依据（8分）
(1)初步诊断：（5分）
①风湿性心脏瓣膜病
②二尖瓣狭窄并关闭不全
③心界不大
④心律失常-心房颤动
⑤心功能Ⅱ级（NYHA分级）
(2)诊断依据（3分）
①中年男性，慢性病程，急性加重。
②患者劳累后心悸、气促10年，3小时前突发咯血约50ml。
③既往反复的上呼吸道感染和游走性关节痛。
④查体心界不大，心律绝对不齐，心音强弱不等，短绌脉。心尖区部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。
⑤辅助检查ECG，胸片，UCG暂缺。
2．鉴别诊断（6分）
(1)支气管扩张：多表现为慢性咳嗽，咳大量脓痰，伴反复咯血，反复肺部感染。查体可闻及肺部啰音，而心脏查体多正常，与本患者不符。可进一步查胸片，必要时查HRCT以除外。
(2)肺栓塞：常有长期卧床、下肢深静脉血栓病史。表现为突发呼吸困难，气促，胸痛，咯血，查体可见急性肺动脉高压和右心功能不全的体征，D-dimer阴性可除外。必要时可行肺通气／灌注扫描，肺CT进一步除外。
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3．进一步检查（4分）
(1)心电图。
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(3)胸部X线。
(4)肺部增强CT。
(5)肝、肾功能检查，电解质，自身抗体、补体检查，血沉、抗链"O"。
(6)腹部B超及必要时做胃肠检查。
(7)心导管检查及心室造影。
4．治疗原则（4分）
(1)一般治疗：休息、坐位、限盐、吸氧等。
(2)药物治疗
①用镇静剂、利尿剂以降低肺静脉压。
②可应用洋地黄类药物控制心室率在70～80次／分。
③咯血尚未控制时不宜应用抗血小板及抗凝药物，但是咯血控制后需注意预防血栓栓塞。
(3)外科治疗：瓣膜置换术。
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