一般资料：求助者，男性，19岁，大学一年级学生。

求助者自述：近两个月来，严重失眠，影响学习，很苦恼。求助者自诉：小时候得过鼻炎，总是流鼻涕，觉得别人都很讨厌我。后来因肠胃炎多次住院，因此认为自己是最倒霉的。从小父亲对我要求很严，总拿我和邻居家小朋友比，看到他们考好了就说我笨、没出息，永远也赶不上人家，还经常打我，说我和妈妈都是他的累赘，我觉得很受刺激。我一直很努力，但高考前因胃肠炎住院，最后只上了一个收费的民办学院。上大学后我的成绩排在前几名，但人缘不好，总受到同学们的孤立，没什么朋友。有一次与一个同学在饭堂发生摩擦，气急之下我打了他几拳，把他的鼻子打破了。后来大家都说我欺负同学，都不理我，我只好走读，每天回家。一个月后我发现宿舍的东西都没了，听说是被扔掉了。我就报了警，一时间在学校内引起轩然大波。几乎没有人跟我说话了。我觉得我对每一个人都很好，但他们却都对不起我，甚至反过来跟我作对，我真是想不通。最近两个月，我总是失眠，有时整晚都睡不着觉，白天没精神，不想与别人说话，上课也听不进去，学习效率下降，有时真不想去学校了，但又觉得不上学会没出息，人家会更瞧不起，所以心里很矛盾，很苦恼，情绪不高。

心理咨询师观察了解到的情况：求助者个性偏执、敏感多疑、追求完美、患得患失，情绪不稳定。

根据案例，请回答以下问题：

1.该求助者产生心理问题的原因是什么?(25分)

2.对该求助者的初步诊断及依据是什么?(25分)

3.该案例咨询过程中，求助者出现了较为强烈的阻抗，请简述阻抗的表现形式。(25分)

4.心理咨询各种方法有效的共同因素有哪些?(25分)

1.任何一种心理行为障碍的产生都是生物、社会、心理多因素作用的结果。结合案例具体分析如下：

(1)生物原因

求助者小时候得过鼻炎，总是流鼻涕，所以觉得别人都讨厌自己;后来因肠胃炎多次住院，因此认为自己是最倒霉的。

(2)社会原因

社会原因主要指相关生活事件、人际关系以及所处环境等。本案中求助者的父亲对其要求严厉，苛责;在学校没什么朋友，跟同学关系紧张;缺少社会支持系统。

(3)心理原因

心理原因指与心理行为问题发生有关的认知因素，包括性格、错误观念、新旧观念冲突、价值观等。

①案例中，求助者个性偏执、敏感多疑、追求完美、患得患失，情绪不稳定，是其心理行为问题产生的性格因素。

②求助者对于相关生活事件(生病住院，同学交往)存在认知错误，认为有鼻炎总是流涕别人就讨厌自己;多次住院所以自己就是最倒霉的;认为自己对每一个人都很好，而同学却对不起自己，甚至跟自己作对。

③求助者内心的冲突(不想上学但又需要上学)也是造成心理与行为问题的原因，使他心里很矛盾，很苦恼，情绪不高。

2.根据案例描述，初步诊断为严重心理问题。其依据如下：

(1)排除精神病性障碍：依据掌握判断正常与异常的心理活动的三项原则，即主观世界与客观世界的统一性原则，也就是是否有自知力;精神活动的内在协调一致性原则;个性的相对稳定性原则。求助者的思维正常，主客观世界同一，且个性稳定，因此排除精神病性障碍。

(2)排除神经症：心理冲突有变形与常形之分。变形是指与现实处境没有什么关系，且不带有明显的道德色彩。心理冲突的变形是神经症性的，心理冲突的常形有两个特点：一是它与现实处境直接相联系，涉及大家公认的重要生活事件;二是它有明显的道德性质。而心理冲突的常形是大家都有的经验。本案例有明显的现实诱因，且含一定的道德属性，属于常形心理冲突，可以排除神经症诊断。

(3)一般心理问题是由现实因素激发，持续时间较短，情绪反应能在理智控制之下，不严重破坏社会功能，情绪反应尚未泛化的心理不健康状态。严重心理问题是由相对强烈的现实因素激发，初始情绪反应剧烈、持续时间长久、内容充分泛化的心理不健康状态，有时伴有某一方面的人格缺陷。本案例求助者情绪反应的持续时间较长，而且内容充分泛化，影响了正常工作和生活，因此求助者属于严重心理问题。

3.阻抗的表现形式多种多样。它可以是语言形式或非语言形式，也可以表现为个体对于某种心理咨询要求的回避与抵制，或是求助者对心理咨询师或其他人的某种敌对或依赖;还可以流露于求助者的特定认知、情感方式，以及对心理咨询师的态度等。以下是阻抗的表现形式：

(1)讲话程度上的阻抗。阻抗在个体讲话程度上的表现有三种：沉默、寡语和赘言，其中尤以沉默最为突出。

①沉默可表现为求助者拒绝回答咨询师提出的问题，或有长时间的停顿。它是求助者对于心理咨询的最积极的、最主动的抵抗。

②少言寡语也是求助者对心理咨询的抵抗。它通常以短语、简单句及口头禅(如嗯、噢、啊)等形式表现。它使得咨询师同样产生困惑及挫折感，使其无法深入了解求助者的内心世界及对心理咨询的态度。

③赘言表现为求助者在心理咨询过程中滔滔不绝地讲与咨询无关的话。它多是无意识的，在积极回答咨询师提问的表象后面隐藏了某种潜在动机，如减少咨询师讲话的机会，回避某些核心问题，转移其注意力等。其目的在于回避那些求助者不愿接触的现实问题，以免除由此而产生的焦虑与其他痛苦体验。

(2)讲话内容上的阻抗。咨询中，求助者还经常通过其对会谈内容的某种直接、间接控制，来表现他对心理咨询及其个人行为变化的阻抗。其常见形式有理论交谈、情绪发泄、谈论小事和假提问题等。

①理论交谈指求助者竭力用心理学或医学上的术语与咨询师交谈。表面上，这似乎增进了二者在语言和思想上的交流，但实际上是前者对后者的某种疑虑及其企图加以控制的欲望。

②情绪发泄指求助者对于某些咨询内容的强烈情绪反应。求助者可表现为大哭大闹、泪流不止，或不自然的大笑。它旨在避开使求助者感到焦虑或精神痛苦的意念。

③谈论小事指求助者对会谈中无关紧要的小事谈论不止，它目的在于回避谈论解决核心问题，并转移咨询师的注意力。它往往是心理咨询中最轻微的也是最不易发现的阻抗表现。

④假提问题指求助者通过向咨询师提出表面上适宜但实际上毫无意义的问题来回避谈论某一议题或加深某种印象。

(3)讲话方式上的阻抗。该阻抗通过求助者言语交流中不同心理活动加以体现。它形式多样，因人而异。其中常见的有心理外归因、健忘、顺从、控制话题和最终暴露等。

①心理外归因指求助者将其某种心理冲突与矛盾的原因完全归结于外界作用的结果，而回避从其自身的角度加以认识，它严重阻碍了求助者的自我反省，使其将一切错误客观化，并将所有责任推到外界，而不能认识到自身的问题。在心理咨询中，它可以使求助者对自我暴露与分析的要求产生强烈抵触情绪。

②健忘，指求助者在谈论感到焦虑和精神痛苦的议题时所表现出的健忘现象。它是求助者对于某种痛苦经历长期压抑的结果，故具有很大的任意性。特别是当咨询师竭力启发求助者去唤起某种痛苦记忆时，对方常会通过各种方式来表现遗忘。

③顺从，指求助者对咨询师所讲的每一句话都表示绝对赞同和服从，使后者无法深入了解其内心世界，而且也使咨询师感到无所适从。

④控制话题，指求助者在会谈中，一味要求咨询师讲自己感兴趣的话题，而回避自己不愿谈论的话题。这样做也是为了减轻其因谈论不愿谈论的问题而产生的焦虑。

⑤最终暴露，指求助者故意在咨询会谈的最后时刻才讲出某些重要事件，使咨询师感到措手不及，从而借以表达他对心理咨询的某种抵抗。

(4)咨询关系上的阻抗。该阻抗指求助者通过故意破坏心理咨询的一般安排与规定来实现其自我防御的目的。其中最突出的表现有不认真履行心理咨询的安排、诱惑咨询师以及请客、送礼等。

①不认真履行心理咨询的安排包括不按时前来咨询，或借故迟到、早退，不认真完成咨询师布置的作业，不付或延付咨询费等。

②诱惑咨询师指求助者通过引起咨询师注意其言行、装扮等来影响心理咨询的进程，并加强自己在心理咨询中的地位。

③从一定程度上，请客送礼也可以表示求助者的某种自我防御需要及其控制心理咨询关系的欲望。

以上简述了阻抗的四类表现形式，它们可以表现为求助者对某种行为变化的抵触，也可以表现为求助者对咨询师的某种敌对态度。无论哪一种形式，都是对求助者的自我保护及对其痛苦经历的精神防御。因此，它们对心理咨询的进展起着潜在的深刻的影响。及时发现阻抗并积极、有效地加以认识，是建立良好咨询关系，强化求助者自我暴露与自我变化的关键。

4..心理咨询各种方法有效的共同因素可以从以下几个维度来衡量：

(1)求助者对咨询效果的自我评估(自评)。比如，求助者认为自己原来害怕的事物现在不再害怕了，原来无法接受的现实现在开始正视了，对自己的满意程度上升了等等。

(2)求助者社会功能恢复情况。比如，开始正常上班、上学，与人交往、相处状况得到改善，工作、学习效率提高等等。

(3)求助者周围人士特别是家人、朋友和同事对求助者评定(他评)。比如，不再乱发脾气、摔东西，与父母或孩子的沟通加强。

(4)求助者咨询前后心理测量结果的比较。比如某些心理症状量表的分数得到改善。

(5)咨询师的观察与评定。根据咨询师的观察，求助者在情绪、认知和行为等方面的变化，如自我评价更积极，敢于面对困难等等。

(6)求助者某些症状的改善程度。原来困扰求助者的心理、生理症状的改善情况也可以是评价咨询效果的指标之一。

以上评估咨询效果的维度或指标可以单独使用，也可以综合使用。为了避免出现偏差，应尽可能多地从多个维度或指标进行评估。

需要说明的是，评价的内容应围绕咨询目标展开，只有实现咨询目标，才是咨询的直接体现。例如，求助者因社交恐惧前来求助，最初商定的咨询目标是：第一，将焦虑减到原来的50%左右;第二，增加人际交往，为60分钟/天。经过数次咨询后，求助者自信心增强，但仍然存在社交恐惧，焦虑减轻到原来自我体验的70%左右，人际交往只增加到40分钟/天左右。这说明咨询对求助者产生了积极影响，有一定的咨询效果，但没有达到预期的咨询目标。