急性心肌梗死出现下列体征 A.心尖区Ⅲ级收缩期杂音 B.胸骨左缘3～4肋间粗糙的收缩期杂音 C.心包摩擦音 D.心尖区舒张期奔马律 E.失语左室功能衰竭可见

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急性心肌梗死出现下列体征
A.心尖区Ⅲ级收缩期杂音
B.胸骨左缘3～4肋间粗糙的收缩期杂音
C.心包摩擦音
D.心尖区舒张期奔马律
E.失语

左室功能衰竭可见

参考答案

参考解析

解析：考点：
1．冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。
2．WHO将冠心病分为以下5型：无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。
3．急性冠脉综合征(ACS)：包括了不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死，这三种病症的共同病理基础均为不稳定的粥样斑块。
4．稳定型心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生予劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。疼痛的特点为：部位：主要在胸骨体中段或上段之后可波及心前区。性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感觉。发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。诱因：发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5分钟内渐消失，可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。
5．心绞痛与急性心肌梗死鉴别：疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，常伴有心律失常、心力衰竭和（或）休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。实验室检查示白细胞计数、红细胞沉降率增快，心肌坏死标识物（肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等增高）。
6．心绞痛严重度的分级：根据加拿大心血管病学会分类分为4级。Ⅰ级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼；步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山，均引起心绞痛。Ⅲ级：一般体力活动明显受限，步行1～2个街区，登楼一层引起心绞痛。Ⅳ级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。
7．不稳定型心绞痛：目前已趋向将劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称之为不稳定型心绞痛(UA)。临床表现：胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：①原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸酯类药物缓解作用减弱；②1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发；③休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列。
8．UA与NSTEMI同属非ST段抬高的ACS，两者的区别主要是根据血中心肌坏死标记物的测定，因此对非ST段抬高的ACS必须检测心肌坏死标记物并确定未超过正常范围时方能诊断UA。
9．UA在临床分为低危组、中危组和高危组。低危组指新发的或是原有劳力性心绞痛恶化加重，发作时ST段下移>1mm，持续时间＜20分钟；中危组就诊前1个月内（但48小时内未发）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下移>1mm，持续时间＜20分钟；高危组就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛ST段下移>1mm，持续时间>20分钟。
10.心肌梗死临床表现：
(1)先兆：50%～81.2%患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛（初发型心绞痛）或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）为最突出。
(2)症状：①疼痛是最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。②全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。③胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。④心律失常多发生在起病1～2天，而以24小时内最多见，以室早最多。⑤心力衰竭、低血压和休克。
(3)心脏体征：心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大；心率多增快，少数也可减慢；心尖区第一心音减弱；可出现第四心音（心房性）奔马律，少数有第三心音（心室性）奔马律；几乎所有患者都有血压降低。
11.急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭，按Killip分级法可分为：Ⅰ级尚无明显心力衰竭；Ⅱ级有左心衰竭，肺部哕音＜50%肺野；Ⅲ级有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿哕音；Ⅳ级有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。
12．(1)心电图特征性改变
ST段抬高性心肌梗死者其心电图表现特点为：①ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；②宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；③T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。
非ST段抬高心肌梗死者心电图有2种类型：①无病理性Q波，有普遍性ST段压低>0.1mV，但aVR导联（有时还有V1导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置为心内膜下心肌梗死所致。②无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变。
(2)动态性改变
ST抬高性心肌梗死：①起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波。②数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。数小时至2日内出现病理性Q波，同时R波减低，是为急性期改变。Q波在3～4天内稳定不变，以后70%～80%永久存在。③在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置，是为亚急性期改变。④数周至数月后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐，是为慢性期改变。T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复。非ST抬高心肌梗死：上述的类型1.先是ST段普遍压低（除aVR，有时VI导联外）而T波倒置加深呈对称型，但始终不出现Q波。ST段和T波的改变持续数日或数周后恢复。类型2.T波改变在1～6个月内恢复。
13.ST抬高性心肌梗死的心电图定位诊断

14.血心肌坏死标记物增高：1.肌红蛋白起病后2小时内升高，12小时内达高峰；24～48小时内恢复正常。2.肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)起病3～4小时后升高，cTnI于11～24小时达高峰，7～10天降至正常，cTnT于24～48小时达高峰，10～14天降至正常。这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断心肌梗死的敏感指标。3.肌酸激酶同工酶CK-MB升高。在病后4小时内增高，16～24小时达高峰，3～4天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。
15.心梗并发症：乳头肌功能失调或断裂，心脏破裂、栓塞，心室壁瘤，心肌梗死后综合征。
16.心梗治疗：治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。(1)监护和一般治疗：休息、监测、吸氧、护理、建立静脉通道、阿司匹林。(2)解除疼痛。(3)再灌注心肌：介入治疗(PCI)、溶栓疗法。(4)消除心律失常。(5)控制休克、治疗心力衰竭。

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