临床助理医师考试病史采集例题

发布时间：2021-04-10

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【病史采集例题】

【病案摘要】

女性，30岁，发热。咳嗽1周门诊就诊。

要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

【答案与评分要点】

(一)现病史(10分)

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)发病诱因：有无受凉、劳累。(1.5分)

(2)发热：程度和规律，有无畏寒或寒战。(1.5分)

(3)咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重和缓解因素。有无咳痰，痰的性状和量。(2分)

(4)伴随症状：有无咽痛、鼻塞、流涕、喷嚏，有无咯血、胸痛、呼吸困难，有无心悸、头痛。(2分)

2.诊疗经过

(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部X线片(或CT)。(1分)

(2)治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。(1分)

3.一般情况

发病以来饮食、睡眠、大小便情况及近期体重变化情况。(1分)

(二)其他相关病史(3分)

1.有无药物过敏史。(0.5分)

2.与该病有关的其他病史：有无鼻炎、鼻窦炎、扁桃体炎及慢性呼吸系统疾病、心脏病、肝肾疾病病史。有无传染病接触史。有无烟酒嗜好。月经与婚育史。(2.5分)

二、问诊技巧(2分)

1.条理性强，能抓住重点。(1分)

2.能够围绕病情询问。(1分)

【案例分析例题】

【病案摘要】

患者，男性，65岁。咳嗽、咳痰、喘憋30年，心悸10年，加重伴双下肢水肿1周。

30年前，患者间断咳嗽、咳痰、喘憋，每年发作3～4个月。10年前，出现劳累后发憋、心悸、呼吸困难，坐起可缓解。1周前因感冒，发热、咳嗽、心悸加重，伴双下肢水肿，抗感染治疗效果不佳，后咳粉红色泡沫样痰。无高血压、冠心病、糖尿病病史。吸烟30年，平均每天2包。

查体：T37.5℃，P102次/分，R24次/分，BP110/70mmHg。神清，皮肤无黄染，肝颈静脉回流征阳性。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音粗，两肺可闻及干湿性啰音，心率102次/分，律齐。腹无异常，双下肢水肿。

特检：肺功能：FEV1/FVC为50%。FEV1占预计值40%。血常规：WBC5.6×l09/L，N94%。尿常规(-)。

【答案与评分要点】

一、初步诊断(4分)

1.慢性阻塞性肺疾病(COPD)重度。(2分)

2.肺源性心脏病。(1.5分)

3.心力衰竭。(0.5分)

二、诊断依据(5分)

1.慢性阻塞性肺疾病(COPD)重度。

(1)慢支：老年男性，咳痰喘30年，长期吸烟史。(0.5分)

(2)慢支急性加重：近1周症状加重，伴发热、咳痰。(0.5分)

(3)慢性阻塞性肺气肿：桶状胸，双肺叩诊过清音。(0.5分)

(4)COPD重度：慢支+肺气肿+肺功能(FFV1/FVC50%，FEV1占预计值40%)。(1分)

2.肺源性心脏病。

(1)老年男性，咳痰喘30年。(0.5分)

(2)肝颈征阳性，桶状胸，双肺叩诊过清音，两肺闻及干湿性啰音，双下肢水肿。(1分)

3.心力衰竭：

(1)劳累后发憋、心悸、呼吸困难。(0.5分)

(2)1周前感冒后发热，咳嗽，咳粉红色泡沫痰，双下肢水肿，抗感染治疗无效。(0.5分)

三、鉴别诊断(3分)

1.支气管扩张。(1分)

2.支气管哮喘。(1分)

3.肺结核。(0.5分)

4.肺癌。(0.5分)

四、进一步检查(5分)

1.胸片。(2分)

2.血气分析。(1分)

3.痰涂片及细菌培养+药敏试验。(2分)

五、治疗原则(5分)

1.持续低流量给氧：氧流量1～2L/min，保持氧分压>60mmHg或氧饱和度>90%。(2分)

2.控制感染：可选用β内酰胺类、喹诺酮类抗生素，根据痰菌药敏试验结果调整抗生素。(1分)

3.支气管舒张剂：可选用抗胆碱药和(或)β2受体激动剂。(1分)

4.可短期静脉滴注糖皮质激素。(1分)

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