临床助理医师——胆石病

发布时间：2021-04-21

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临床助理医师考试——胆石病

一、临床表现

1.胆囊结石

(1)成分：①胆固醇结石;②以胆固醇为主的混合性结石;③黑色胆色素结石。

(2)典型表现

1)胆绞痛：①上腹部或右上腹部;②呈阵发性;③向肩胛部和背部放射;④伴恶心、呕吐。

2)胃肠道症状：消化不良。

3)Mirizzi综合征：嵌顿胆囊颈部的和较大的胆囊管结石，可压迫引起肝总管狭窄或导致胆管瘘，临床表现为发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。

发生的重要条件——解剖学变异(胆囊管与肝总管平行)。

4)胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊黏膜吸收，并分泌黏液性物质，而致透明无色胆囊积液，称为“白胆汁”。

2.肝外胆管结石 继发性的胆囊结石排进胆管，并停留其内;原发性的棕色胆色素结石或混合性结石。

(1)症状：平时(-)，当结石阻塞胆管并继发感染时——腹痛，寒战高热和黄疸(Charcot三联征，夏科)。

(2)体格检查：剑突下和右上腹部深压痛;感染严重可有腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛;胆囊可被触及，有触痛。

(3)辅助检查

1)影像学：首选B超。

2)实验室：①白细胞计数及中性粒细胞比例升高;②血清转氨酶和(或)碱性磷酸酶升高;③血清胆红素及结合胆红素比值升高;④尿胆红素升高;⑤尿中尿胆原降低或消失;⑥粪尿胆原减少。

二、诊断与鉴别诊断

1.胆囊结石 病史+体格检查;确诊：首选——B超。

2.肝外胆管结石 典型Charcot三联征;三联征中1～2项+实验室和影像学检查。

三、治疗

1.胆囊结石

(1)无症状：观察和随诊。

(2)有症状和(或)并发症：首选腹腔镜胆囊切除。

下列情况——手术：①结石数量多及结石直径≥2～3cm;②胆囊壁钙化或瓷性胆囊;③伴有胆囊息肉≥1cm;④胆囊壁增厚(>3mm)即伴有慢性胆囊炎。

2.肝外胆管结石 手术为主。

(1)尽可能取尽结石。

(2)解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶。

(3)术后：保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。

术后——重点关注T管引流(胆汁量平均每天200～300ml)

超过——胆总管下端有梗阻

T管拔出，4点注意：

(1)拔除T管前：常规行T管造影。

(2)造影后：开放T管引流24小时以上。

(3)切忌暴力拔管，以防撕裂胆管及瘘管。

(4)推迟拔管人群：长期使用激素，低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况较差者，T管周围瘘管形成时间较长。

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