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美国的医疗保险制度到底有多糟糕？看看中国的医保体系就知道了。因为国内医改的最初蓝本就是照搬美国那一套。 拍《华氏九一一》的那位导演在去年推出了另一纪录片《sicko》，痛骂了美国医疗体制的痼疾，一经推出，成为美国历史上最卖座的纪录片。电影结尾，一个患病前算的上中产的美国老太太啜泣着说，她奋斗了一辈子都没能付的起看病的钱，而在古巴，这些可都是免费的。 在美国，医疗保险制度是一大“顽症”，已经成为近年来美国民间指责最多的问题。主要问题是医疗费用太高，而且连年飞涨，导致个人医保负担越来越重。同时，政府投入越来越多，效果却不成正比。 在布什政府的推动下，美国国会将于下月起讨论医保制度改革问题。医保改革与移民改革，将成为今年美国国内改革的两大热点。 马萨诸塞通过 全民医保法案 最近，美国马萨诸塞州议会以几乎全票通过一项医保制度改革的法案，成为美国第一个试图建立全民医保制度的州。 这一法案强制性地要求雇主和雇员双方为购买医保承担各自的责任：雇员人数超过10人的雇主如果不为所有员工提供医疗保险，将接受每年每个员工295美元的罚款；有能力购买却没有购买医保的居民自2019年1月1日起将面临税务惩罚；同时政府将提供补贴，为低收入居民购买医疗保险。马萨诸塞州议员表示，这一法案实施后，预计到2019年，州内现有的50万没有医保的居民，95%以上都将拥有医保。 这一法案在美国引起很大反响。与大多数西方国家不同，美国没有一个全民医疗保险体制，二战以后的几任总统，从杜鲁门、约翰逊到尼克松、克林顿，都曾试图建立某种全民医保体制，但都以失败告终。美国国内评论对马萨诸塞州的这一法案见仁见智，意见不一。支持者认为，现在美国越来越多的人没有医保，这一法案是解决医保问题的首次大胆尝试；反对者认为，强迫个人购买某种保险产品，违背个人选择和自由经济原则，可能导致政府权力过度扩张。 记者曾经和一位在美国地方政府福利部门工作的官员交谈，连他也承认，美国的医保制度越来越差。他说，20年前，任何人看病或买医疗保险都不用花自己的钱，这20年来一项改革接着一项改革，个人的医保负担越来越重。统计资料显示，美国的雇主越来越不愿意为员工买医疗保险，自2001年以来，美国雇员承担的医保费用的份额增长惊人：家庭医保，雇员承担份额增长了58%；个人医保，雇员承担份额增长了63%。现在只有61.9%的人享有雇主提供的医保，而在1987年为71%。据估计还有4600万人没有任何医疗保险。 医疗费用太高 带动保费暴涨 加州大学洛杉矶分校健康政策研究中心高级研究员孟英英博士长期从事公共卫生政策研究，她向记者介绍了美国医保制度改革的背景。 美国的医保制度建立在市场化、私有化的基础上，政府在这一体制中只是一个买家，向私有的保险公司和医疗服务机构购买服务，政府本身对保险公司和医疗机构的干预能力有限。在这方面，美国与加拿大情况不同。加拿大建立了全民的福利医保体制，政府掌握巨大的市场资源，因此可以强有力地与保险公司、医院和药厂谈判，压低价格。而美国政府只掌握两个社会福利性质的医保计划，一是为老年人提供的“医疗照顾计划”，二是为低收入或失业人士提供的“医疗救助计划”。这两个计划涉及人数有限，限制了政府的谈判能力。 同时，受政治文化影响，在美国要建立全民医保体制很难。任何一种全民医保体制都会限制个人的选择权，在美国这个崇尚个人选择的社会里，要想让部分公民牺牲一点自由会引起很大的社会反弹。要想不牺牲任何人的选择权，唯一的办法就是保持目前这种市场化、私有化的机制。 但这套机制现在出现越来越严重的失灵情况，最明显的问题就是，投入的钱越来越多，收到的效果却不成正比。美国每年的医疗费用在发达国家中居于前列，近年来更是增长迅速。根据美国“公众福利基金会”今年3月的调查，从1993年到2003年，美国的医疗开支从9000亿美元增长到17000亿美元，人均开支从每年3354美元增长到5670美元。 这两项指标在西方国家都算是高的，但医疗服务的质量却并不是最高。根据对德国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国和美国等六国医疗机构的综合对比，美国医疗服务的总体质量位居最后。 造成这一情况的关键问题是医疗费用太高，而且连年飞涨，带动医疗保险的保费也连年暴涨。 药价缺乏制约 福利覆盖有限 那么，政府为什么不采取行动遏制医疗费用暴涨的趋势呢？ 医疗费用涨价的理由是医疗技术、设备不断更新和新药不断面世，特别是药费，增长尤为显著。美国医疗费用的价格主要是保险公司与医疗机构制衡的结果，但缺少对药厂和医疗设备公司的制约。医院并没有多收钱，多收钱的是药厂和医疗设备公司。保险公司与药厂和医疗设备公司之间没有直接的经济关系，不能通过谈判压制这部分涨价的因素。而政府作为向保险公司和医疗机构购买服务的买家，对药厂和医疗设备公司也没有直接干预的经济杠杆。而药厂和医疗设备公司是美国两党政治中最大的资金捐助者，拥有强大的院外活动能力，任何压制价格的举动势必遇到难以想象的阻力。 这就造成一个有趣的现象：美国公司出产的药，在美国卖很贵，在加拿大卖却被加拿大政府压得很低。所以有无数美国人涌到加拿大买药。 费用问题之外，医疗保险的覆盖率也是一个关键问题。孟英英博士解释说，由于美国没有全民医保，整个体系建立在市场化、私有化基础上，造成医保体系分割、无序的特点。政府和企业的福利覆盖不了所有人，相当一部分人处在三不管的尴尬中。 曾在上海市卫生局工作过的孟英英博士认为，美国的医保制度走市场化道路，缺乏社会统筹，的确造成了一定的问题；但这种制度也有优势，即保险公司与医疗机构在市场机制下互相牵制，保险公司要控制费用，同时要保证服务质量，医疗机构要争取客源，同时要提供良好服务。最理想的医保制度是市场化和社会统筹的有机结合，但这是件不容易做到的事，两者之间存在一定的矛盾。 改革各行其是 难以触及根本 布什总统的改革方法还是自由市场、私有化的思路。他最近提出的“个人健康账户”计划的核心是，个人将税前工资的一部分存入免税的“个人健康账户”，这一账户可以每年递转，个人用这个账户的钱支付医疗费用，同时购买一种“高抵扣”的保险计划。“高抵扣”是指，只有当医疗费用达到相当高的金额时，保险公司才支付医疗费用，当然，保费会相当便宜。 这一计划的好处是个人花钱看病时会更加谨慎，同时由于对所有人提供了同等的减税政策，一部分不买医疗保险的人会加入这一计划，无医保问题有望部分解决。但缺点是，它有利于年轻的、健康状况较好、收入较稳定的人群，对经常要看病的人来说，这一计划得不偿失，而低收入的人根本没有足够的钱存入“个人健康账户”。所以批评者说，这一计划造成的后果是，健康的人都加入了“个人健康账户”计划，剩下年老多病和低收入的人留在政府福利体系中，政府医疗账户的收入减少，支出却更多，福利体系的崩溃将更快。 美国许多州纷纷考虑绕开联邦，单独行动。马萨诸塞州的改革方案是最早出台的一个，马里兰州等20多个州考虑立法强制大企业为员工买保险，堪萨斯、缅因、明尼苏达等州想设计一种方案让小企业为员工买保险，佛罗里达州去年开始将医疗福利变成现金发放到个人手中，南卡罗莱纳州想把“医疗补助计划”私有化。 可以看出，美国目前医保改革的方向，从联邦的层次上，是进一步市场化、私有化，从地方政府的层次上，是各行其是，这势必加深美国医保体制分割化的趋势。而且所有的改革都没有触及最根本的问题，即平抑药价、控制医疗费用的问题，因此很难期望能够完全解决现存的问题。 本报驻美记者 徐逸鹏 相关链接 医保制度问题多 《洛杉矶时报》4月3日刊载特别报道，举例说明了一部分美国人因为医保问题而面临的种种困境： 有的人要离婚，但为了付医保费，十多年不能办离婚手续；有的人奋斗一生，从贫困阶层进入中产阶层，一场大病又跌回贫困阶层，只能靠政府的福利医保生活；有的人从墨西哥移民来美，工作了20多年，仍然付不起美国的家庭医保，只能买墨西哥的医保，看病还得回墨西哥。 政府医保陷困境 医疗费用增长使政府难以支持，美国政府的两个医保计划都面临财政危机。 “医疗照顾计划”主要针对退休人士，2019年后，“婴儿潮”出生的一批人将逐步退休，会给该计划带来很大压力。加之今年1月，布什总统作为政绩工程，推出为退休人士购买处方药保险计划。预测说，到2019年，光处方药计划一项就将耗资5580亿美元，届时，“医疗照顾计划”的账户可能破产。 “医疗救助计划”是针对低收入和失业人群进行医疗补助的，近3年来救助人数增加了800多万。美国财政部每年的外债，有相当一部分用于填补该计划的缺口。 此外，美国政府还要负担所有公立医院的急诊费用。美国法律规定，所有公立医院遇到急诊病人，不管病人有没有保险，甚至不管他是不是美国合法居民，必须无条件立即救治，医疗费用最后都挂在政府账单上。每年这笔开销也很厉害，几年前，美国公立医院系统不得不大幅压缩，关闭了几十家医院，裁员上万人。 “管理医疗计划” 面对各种矛盾，美国保险业也在不断改革，但它所能做的只是与医疗机构谈判，共同降低费用。 比如“管理医疗计划”，由保险公司与医疗机构订立承包性质的合约，医疗机构承包一定人数的医疗服务，保险公司按人数每月支付固定费用，而不管这些人有没有看病、看多大的病。这样能有效控制医疗费用，也使医疗机构更注重疾病预防。这一计划现在越来越普及，但解决不了医疗费用增长的根本问题。 美国医疗费用连年高涨，治病越来越贵