2021年H1《健康保险原理及经营运作》考试大纲

发布时间：2021-04-09

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随着2021年保险从业资格考试的临近，相信大家对于H1《健康保险原理及经营运作》的考试大纲都非常感兴趣，下面51题库考试学习网就和大家分享一下吧!

第一章 健康保险概述 8%

第一节 健康风险与健康保险

1. 了解健康和健康风险的概念;

2. 了解健康风险的特征和管理措施;

3. 掌握健康保险的不同定义和范围。

第二节 健康保险的特征和作用

1. 掌握健康保险的特征;

2. 掌握健康保险和社会医疗保险、意外伤害保险、人寿保险的区别;

3. 熟悉健康保险的作用。

第三节 健康保险的分类

1. 掌握根据保险责任角度的不同分类、根据投保对象的不同分类、根据承保标准的不同分类、根据续保条件的不同分类、根据给付方式的不同分类、根据保险合同结构形式的不同分类的健康保险的不同类型及其涵义。

第四节 国外健康保险的发展

1. 了解国外健康保险的发展历程;

2. 了解国外健康保险的现状。

第五节 我国健康保险的发展

1. 了解我国健康保险的起步和初期发展;

2. 了解医疗保险制度改革给我国健康保险发展带来的新契机;

3. 了解我国健康保险的现状。

第二章 健康保险中的医学常识 5%

第一节 健康与疾病

1. 熟悉健康的标准与疾病的定义;

2. 掌握健康的影响因素。

第二节 疾病分类系统与人体常见疾病

1. 熟悉国际疾病分类及其对于健康保险的意义;

2. 了解人体的常见疾病。

第三节 重大疾病保险的规范疾病定义

1. 熟悉《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对25种疾病的定义。

第四节 伤残等级划分标准

1. 了解我国各种伤残等级划分标准。

第三章 健康保险保障类别 10%

第一节 疾病保险

1. 掌握疾病保险的承保条件;

2. 掌握疾病保险的分类和涵义;

3. 掌握重大疾病保险的定义和承保范围;

4. 掌握重大疾病保险的等待期、终末疾病以及生存期的释义;

5. 掌握提前给付型、额外给付型和回购式选择型三种重大疾病保险;

6. 了解多次给付重大疾病、健康或疾病管理这两种重大疾病保险的创新。

第二节 医疗保险

1. 掌握医疗保险的定义、特征、保障范围、保险金额、责任期限和风险控制手段;

2. 掌握不同分类标准下医疗保险的分类及其涵义。

第三节 失能收入损失保险

1. 熟悉失能的界定与判定;

2. 熟悉失能收入损失保险的特点;

3. 掌握失能收入损失保险的主要条款内容;

4. 熟悉失能收入损失保险的不同分类及其涵义。

第四节 护理保险

1. 掌握护理保险和长期护理保险的定义;

2. 掌握长期护理保险的主要内容;

3. 熟悉长期护理保险的不同分类及其涵义。

第四章 健康保险定价 8%

第一节 健康保险的定价原则和开发流程

1. 了解健康保险的定价原则;

2. 熟悉健康保险的开发流程。

第二节 健康保险费率厘定的原理

1. 熟悉健康保险定价的数理基础;

2. 熟悉健康保险定价的一般原理并能够做出简单计算;

3. 熟悉健康保险定价的特有原理并能够做出简单计算;

4. 熟悉健康保险总保费的影响因素和导出过程。

第三节 健康保险的定价过程

1. 熟悉一年期和长期个人健康保险产品的定价过程;

2. 熟悉团体健康保险产品的定价过程;

3. 熟悉各种健康保险年赔付成本的确定。

第四节 健康保险的费率调整

1. 熟悉短期产品和长期产品的赔付率;

2. 熟悉影响健康保险产品费率调整的各种因素。

第五节 健康保险准备金与其他负债

1. 了解健康保险准备金与其他负债的类型;

2. 了解未赚保费准备金和长期健康保险准备金。

第六节 健康保险的盈余分配

1. 了解个人保险和团体保险的盈余分配。

第五章 健康保险合同 13%

第一节 健康保险合同的性质和特征

1. 掌握健康保险合同的基本属性;

2. 掌握健康保险合同的特征。

第二节 健康保险合同的要素

1. 掌握健康保险合同的主体和客体;

2. 掌握健康保险合同的内容和常用条款。

第三节 健康保险合同的表现形式

1. 掌握投保单、体检报告、健康问卷、健康申明书、保险单、批单以及其他协议等各种健康保险合同的表现形式。

第四节 健康保险合同的成立、生效与履行

1. 掌握关于健康保险合同成立的各种要素及其过程;

2. 掌握健康保险合同生效的条件;

3. 掌握健康保险合同投保方和保险方各自的义务。

第五节 健康保险合同的变更、终止与解释

1. 掌握健康保险合同的主体、内容和效力变更的规定;

2. 掌握健康保险合同的解除终止和自然终止的规定;

3. 了解健康保险合同解释的涵义。

第六章 健康保险产品的销售 12%

第一节 健康保险销售概述

1. 了解健康保险营销的概念;

2. 了解健康保险销售的特征;

3. 掌握健康保险销售的各种构成要素;

4. 熟悉健康保险市场的各种影响因素。

第二节 健康保险产品组合规划和销售技巧

1. 熟悉健康保险产品组合需求定位的方法;

2. 掌握不同人生阶段健康保险产品的组合规划;

3. 掌握健康保险产品的销售技巧。

第三节 健康保险产品的销售策略

1. 熟悉目标市场的定义、选择的依据以及各种可选的目标市场策略;

2. 熟悉各种营销组合策略;

3. 熟悉处于不同竞争地位的竞争策略选择。

第四节 健康保险的销售渠道

1. 熟悉直接、间接和新型的各种健康保险产品销售渠道类型;

2. 熟悉健康保险产品销售渠道选择的标准、影响因素以及具体渠道的选择。

第七章 健康保险的核保 10%

第一节 健康保险核保概述

1. 熟悉健康保险核保的概念、功能和原则;

2. 了解健康保险核保与人寿保险核保的差异;

3. 熟悉健康保险核保管理的内容。

第二节 健康保险核保的风险因素

1. 熟悉个人和团体健康保险核保的各种风险因素。

第三节 健康保险核保的信息来源

1. 熟悉个人和团体健康保险核保的信息来源。

第四节 健康保险核保的操作流程

1. 熟悉个人、团体健康保险核保的操作流程;

2. 熟悉理赔后的核保操作流程。

第八章 健康保险理赔 10%

第一节 健康保险理赔概述

1. 熟悉健康保险理赔的概念和功能;

2. 熟悉健康保险理赔应该遵循的原则;

3. 熟悉健康保险理赔管理的内容;

4. 掌握健康保险中的保险欺诈形式、防范手段和法律依据。

第二节 健康保险理赔特点

1. 熟悉健康保险理赔的主要特点。

第三节 健康保险理赔流程

1. 掌握健康保险的索赔过程和核赔过程;

2. 掌握个人健康保险和团体健康保险理赔流程中的关注点;

3. 掌握健康保险即时理赔的概念;

4. 掌握健康保险即时理赔的流程。

第九章 健康保险客户服务 8%

第一节 健康保险客户服务概述

1. 掌握健康保险客户服务的概念;

2. 熟悉健康保险客户服务的特点、作用、目的与意义。

第二节 健康保险客户服务分类和内容

1. 掌握个人健康保险和团体健康保险客户服务的内容;

2. 掌握健康保险客户关系管理的目标、遵循的原则以及实施要点。

第三节 健康保险客户服务的方式和途径

1. 掌握健康保险客户服务的方式和途径。

第十章 健康保险医疗网络管理 8%

第一节 医疗网络管理在健康保险经营中的作用和意义

1. 熟悉被保险人、医疗服务提供者以及保险机构在医、患、保三方中的地位和作用;

2. 了解医疗网络管理在健康保险经营中的意义。

第二节 健康保险定点医疗机构管理

1. 掌握定点医疗机构的定义和确立方式;

2. 了解确立定点医疗机构的作用和意义;

3. 熟悉定点医疗机构选择的原则、方式和设置的流程;

4. 掌握定点医疗机构管理的内容和注意的问题;

5. 掌握定点医疗机构监督的内容、方法、评价指标以及奖惩规定。

第三节 定点零售药店管理

1. 掌握定点零售药店的定义、确立标准和申请步骤;

2. 熟悉定点零售药店监督的意义、内容、方法、评价指标和奖惩规定。

第四节 健康保险医疗网络管理系统建设

1. 熟悉健康保险医疗网络管理系统的概念、意义、功能和基本架构;

2. 掌握健康保险医疗网络管理系统的构成;

3. 熟悉健康保险医疗网络管理系统建设的要求、原则和步骤。

第十一章 第三方管理与管理式医疗 8%

第一节 健康保险中的第三方管理

1. 了解健康保险第三方管理的含义、主要服务内容、计费方式和费用标准、作用;

2. 了解保险公司第三方服务的主要内容、服务对象、作用。

第二节 我国保险业第三方管理在社会医疗保险领域的实践

1. 了解我国保险业为社会医疗保险提供第三方管理服务的现状、主要做法和作用。

第三节 管理式医疗

1. 了解管理式医疗的定义和特征;

2. 了解管理式医疗与传统健康保险的区别;

3. 了解管理式医疗的各种组织类型;

4. 了解管理式医疗费用控制的手段;

5. 了解美国第三方管理的监督机制。

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