问答题

2013年6月3日5时20分至50分左右，吉林宝源丰企业有限公司395名员工陆续进入车间工作。6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制，慌乱逃生。火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。事故共造成121人死亡、76人受伤，17234m2主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。 事故调查发现：主厂房屋顶在设计中采用岩棉（不燃材料，A级）作保温材料，但实际使用聚氨酯泡沫（燃烧性能为B3级），冷库屋顶及墙体使用聚氨酯泡沫作为保温材料（燃烧性能为B3级）。主厂房火灾危险性类为丁戊类，建筑耐火等级为二级，主厂房为一个防火分区，事故发生时，南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，其余安全出口处于正常状态。主厂房设有室内外消防供水管网和消火栓，主厂房内设有事故应急照明灯、安全出口指示标志和灭火器。厂房和制冷系统在设计和施工存在挂靠现象。 请分析这次火灾的教训。