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病例摘要：患者，女性，30岁，工人，因昏迷2小时来诊。
患者2个多小时前因琐事与家人不和，自服1瓶小药水后，把药瓶扔掉。家人发现患者服后5分钟左右腹痛、恶心，并呕吐2次，呕吐物有明显的大蒜臭味，随后逐渐神志不清，呼之不应，同时患者有大小便失禁和多汗。
既往体健，无心、肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史。月经史、个人史和家族史无特殊。
查体：T36℃，P64次／分，R30次／分，BP120／80mmHg。
平卧位，昏迷，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，瞳孔呈针尖样大小，对光反射弱，口腔流涎。肺叩诊清音，两肺较多哮鸣音和散在湿啰音，心界叩诊不大，心率64次／分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。
实验室检查：Hb120g／L，WBC6．8×10
／L，N70％，L30％，PLT184×10
／L。
患者2个多小时前因琐事与家人不和，自服1瓶小药水后，把药瓶扔掉。家人发现患者服后5分钟左右腹痛、恶心，并呕吐2次，呕吐物有明显的大蒜臭味，随后逐渐神志不清，呼之不应，同时患者有大小便失禁和多汗。
既往体健，无心、肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史。月经史、个人史和家族史无特殊。
查体：T36℃，P64次／分，R30次／分，BP120／80mmHg。
平卧位，昏迷，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，瞳孔呈针尖样大小，对光反射弱，口腔流涎。肺叩诊清音，两肺较多哮鸣音和散在湿啰音，心界叩诊不大，心率64次／分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。
实验室检查：Hb120g／L，WBC6．8×10
／L，N70％，L30％，PLT184×10／L。参考答案
参考解析
解析：分析步骤： 1．诊断及诊断依据本例初步印象是：急性有机磷农药中毒。其诊断依据是：
(1)病史中突然起病，呕吐物有明显大蒜臭味是该中毒的特点，患者有腹痛、恶心、呕吐、大小便失禁和多汗等中毒症状，并迅速神志不清。无其他引起昏迷的疾病史。
(2)查体发现肌颤，瞳孔明显缩小，流涎，两肺哮鸣音和湿啰音及心率慢等毒蕈碱样和烟碱样表现。
2．鉴别诊断
(1)全身性疾病引起的肝性昏迷、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷应有相应疾病史和实验室检查异常。
(2)其他急性中毒如安眠药中毒和一氧化碳中毒等应有服用安眠药或吸入一氧化碳病史及相应的临床表现和实验室检查特点。
(3)脑血管病有高血压动脉硬化或风湿性心脏病史，有相应的神经系统体征。
3．进一步检查
(1)血清胆碱酯酶活力测定可见活力明显减低。
(2)血气分析可见低氧血症。
(3)肝肾功能、血糖、血电解质测定有助于
鉴别诊断。
4．治疗原则
(1)洗胃、导泻以清除体内毒物。
(2)特效解毒剂阿托品和解磷定的应用。
(3)对症支持治疗。
(1)病史中突然起病，呕吐物有明显大蒜臭味是该中毒的特点，患者有腹痛、恶心、呕吐、大小便失禁和多汗等中毒症状，并迅速神志不清。无其他引起昏迷的疾病史。
(2)查体发现肌颤，瞳孔明显缩小，流涎，两肺哮鸣音和湿啰音及心率慢等毒蕈碱样和烟碱样表现。
2．鉴别诊断
(1)全身性疾病引起的肝性昏迷、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷应有相应疾病史和实验室检查异常。
(2)其他急性中毒如安眠药中毒和一氧化碳中毒等应有服用安眠药或吸入一氧化碳病史及相应的临床表现和实验室检查特点。
(3)脑血管病有高血压动脉硬化或风湿性心脏病史，有相应的神经系统体征。
3．进一步检查
(1)血清胆碱酯酶活力测定可见活力明显减低。
(2)血气分析可见低氧血症。
(3)肝肾功能、血糖、血电解质测定有助于
鉴别诊断。
4．治疗原则
(1)洗胃、导泻以清除体内毒物。
(2)特效解毒剂阿托品和解磷定的应用。
(3)对症支持治疗。
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病例摘要：患者女性，62岁，发热、咳嗽3天，右上肢抽搐，昏迷2小时来诊，近1个月口干、多饮、多尿。既往无疾病史记载。查体：T38℃，BP120/80mmHg，皮肤弹性差，深昏迷，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心率120次／分，律齐，病理反射未引出。辅助检查：血糖36mmol／L，血钠158mmol／L，血浆渗透压366mOsm/L，尿糖(++++)，尿酮体(±)，血乳酸1.78mmol／L。
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患者女性，20岁，因失恋口服敌敌畏中毒后30min来诊。查体：浅昏迷状态，呼吸促，双侧瞳孔缩小，大汗，双肺水泡音，肌震颤。来诊后采取的首要抢救措施是A．碘解磷定静脉注射B．阿托品静脉注射C．彻底洗胃D．强心药静脉注射E．甘露醇快速静脉滴注
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女性患者，20岁，因失恋口服敌敌畏中毒后30min来诊。查体：浅昏迷状态，呼吸急促，双侧瞳孔缩小，大汗，双肺水泡音，肌震颤。来诊后采取的首要抢救措施是A．解磷定静注B．阿托品静注C．彻底洗胃D．强心药静注E．甘露醇快速静点
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四肢大关节脱位病例：
右侧股骨颈骨折
病例摘要：患者，女性，75岁，右髋外伤后5小时。
患者不慎右髋跌地，即感有右髋疼痛，活动受限，无昏迷史。平素体尚健，生活自理，家人陪送来急诊。否认其他病史。
查体：T 36．4℃，P 84次／分，R 20次／分，BP 100／60mmHg，急性病容，患者有轻度屈髋屈膝畸形，有足跟叩击痛及腹股沟韧带中点的压痛。
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病例摘要：女性，65岁，退休工人，因与家人生气时突然昏迷4小时来诊。
患者于4个多小时前因家庭琐事与家人争吵，正生气时突然剧烈头痛，继之很快昏迷不省人事，曾吐过一次，呈喷射性，吐出食物，无大小便失禁、抽搐和咬破舌头等。
既往有高血压病史10余年，未进行系统治疗，既往无类似病史，无心、脑、肝和肾疾病及糖尿病史，无药物过敏史。无烟酒嗜好，家族史中父亲因高血压病死亡。
查体：T36℃，P80次／分，R20次／分，BP165/100mmHg。
昏迷，双眼向右侧凝视，瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。颈软无抵抗，肺（-），心界叩诊不大，心率80次／分，律齐，未闻及杂音，腹（-）。左侧上下肢瘫痪，左侧Babinski征(+)。
实验室检查：Hb124g/L，WBC6.8×10/L，N68％，L32%，PLT240×10/L。
考题
患者男，25岁，因“昏迷2h”入院。患者5d前不慎跌倒，颞部着地，昏迷10min后清醒，未就诊。2h前再度昏迷，来诊。诊断应首先考虑（）。A、硬膜下血肿B、颅内血肿C、硬膜外血肿D、脑水肿E、闭合性颅脑损伤
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患者女性，50岁，因“短肠综合征”来诊。予以全肠胃外营养（TPN）治疗。应用1周时患者出现昏迷，但尿内无酮体。患者既往曾有空腹血糖高（11mmol/L）。患者的诊断是（）A、高渗性非酮体昏迷B、肝性脑病C、导管感染败血症D、糖尿病昏迷E、代谢性酸中毒
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高渗性非酮体昏迷B
肝性脑病C
导管感染败血症D
糖尿病昏迷E
代谢性酸中毒
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单选题患者男性，38岁，工人，因“摔伤左足跟部，肿痛、畸形、活动受限1天”来诊。患者1天前干活时从约3米高处摔下，致伤左足跟部，当时意识清，无昏迷、呕吐史，左足跟部肿痛，活动受限，未做治疗，疼痛不减。可能的诊断是（）A
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多选题病历摘要：患者，女性，28岁，因“突眼10天”来诊。10天患者由他人发现双眼突眼，无自觉视力下降，双眼干涩，眼花视矇。详细询问病史发现患者近2月来体重下降20斤，月经稀少，脾气变躁。既往体健。患者可能还会伴有下列哪一种（或哪几种）症状体征？（）A易饥B多食C多尿D夜尿增加E尿频F尿急
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单选题患者男，25岁，因“昏迷2h”入院。患者5d前不慎跌倒，颞部着地，昏迷10min后清醒，未就诊。2h前再度昏迷，来诊。诊断应首先考虑（）。A
硬膜下血肿B
颅内血肿C
硬膜外血肿D
脑水肿E
闭合性颅脑损伤
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问答题病例摘要： 患者女性，62岁，发热、咳嗽3天，右上肢抽搐，昏迷2小时来诊，近1个月口干、多饮、多尿 。既往无疾病史记载 。 查体：T38℃，BP120/80mmHg，皮肤弹性差，深昏迷，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心率120次／分，律齐，病理反射未引出 。 辅助检查：血糖36mmol／L，血钠158mmol／L，血浆渗透压366mOsm/L，尿糖(++++)，尿酮体(±)，血乳酸1 .78mmol／L 。
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